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第37回日本臨床皮膚科医会総会・臨床学術大会 事前参加登録  (2021年3月1日(月)17時まで)
  • 個人情報については、あらかじめ利用者の同意を得ないで、第三者への提供は行いません。
  • ただし、ご登録いただいた参加カテゴリー・性別・年代・領域の属性情報は、
  • 参加登録受付および視聴傾向分析に利用させていただきます。
  • 視聴傾向分析結果は、個人を特定できない形での統計情報として、第三者に公表される場合がございます。
  • お手数おかけしますがご記入をお願いいたします。
  • 「㈱ ※法人略号」、「髙(はしごだか)」、「﨑(たつさき)」等の環境依存文字は、
  • 参加証への印字の際に文字化けの原因となりますので、ご使用はお控えください。

基本情報

氏名

氏名 姓、名 ともに15文字以内で入力してください。

「㈱」、「髙」、「﨑」等の環境依存文字は、出力時に文字化けの原因となりますので、ご使用はお控えください。

氏名(フリガナ)

氏名(フリガナ) 姓、名 ともに15文字以内で入力してください。

性別
生まれ年

4桁の数字で入力してください。

都道府県
勤務先/所属

64文字以内で入力してください。

「㈱」、「髙」、「﨑」等の環境依存文字は、出力時に文字化けの原因となりますので、ご使用はお控えください。

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参加カテゴリー
日本臨床皮膚科学会 入会状況
同伴者の帯同
同伴者氏名(例:佐藤 一郎)
所属ブロック
ご連絡先
郵便番号(例:100-0013)
都道府県
市区町村、番地等
建物名、部屋番号、部科名
電話番号(例:0335081565)
FAX番号(例:0335081082)
携帯電話番号(例:09012345678)

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